Dossier médical
Comme tout médecin installé, les médecins exerçant en maison de santé doivent tenir un dossier médical pour chaque patient. Ce dossier doit être protégé et conservé, pour se défendre en cas de mise en cause, et pour une éventuelle demande de transmission.
Article publié dans Concours pluripro, décembre 2023
Que ce soit en support papier ou numérique, un dossier médical doit être établi pour chaque patient. Une obligation qui s'applique également aux remplaçants : comme l'a rappelé un arrêt de la Cour de cassation du 26 octobre 2022, un médecin, même remplaçant, doit établir, pour chaque malade qui le consulte, une fiche d'observation qui lui est personnelle et qui comporte les éléments actualisés nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques. Cette obligation de tenir ou de compléter un dossier médical pour chaque patient examiné est notamment rappelée par l'article R4127-45 du code de la santé publique.
Ce dossier doit contenir les éléments indispensables à la prise en charge du patient : ses antécédents et ses facteurs de risque, les prescriptions effectuées, les conclusions des examens cliniques réalisés, les résultats et comptes-rendus d'examens ou d'interventions chirurgicales... Ces informations ont pour but d'assurer une meilleure continuité des soins et une traçabilité de l'information donnée aux patients, tout en permettant de se justifier en cas de mise en cause de sa responsabilité.
En cabinet individuel ou de groupe, c'est le médecin qui a constitué le dossier médical qui en est responsable. Les informations qui y figurent sont couvertes par le secret médical et doivent être protégées. Elles doivent être rédigées lisiblement pour en faciliter la consultation et la compréhension par ses associés ou ses remplaçants. Comme le rappelle la MACSF dans son livre blanc, il est nécessaire de sauvegarder régulièrement les données pour éviter toute perte ou destruction accidentelle. Chaque dossier doit être actualisé aussi souvent que nécessaire.
Pour un médecin installé en libéral, en l'absence de disposition légale, il est conseillé de garder ses dossiers pendant la durée correspondant à la prescription de l'action en responsabilité civile, aujourd'hui fixée à dix ans à compter de la consolidation du dommage. Cette notion étant imprécise, il semble prudent de conserver ses dossiers pendant trente ans, voire quarante-huit ans s'il s'agit d'un patient mineur. C'est un délai qui peut sembler anormalement long et souvent inadapté, en particulier lorsqu'un médecin isolé cesse son activité, souvent sans successeur, alors qu'il reste responsable de la conservation des dossiers qu'il a constitués.
