Article publié dans Concours pluripro, avril 2021.

 

Un homme de 37 ans, M. L., nouveau patient, consulte pour son renouvellement d’ordonnance : il est sous amlodipine 5 mg/j. Il est en surpoids, avec un indice de masse corporelle à 34 kg/m2. Il est sédentaire et se dit fatigué dès le réveil, avec des céphalées, malgré un nombre d’heures de sommeil correct. Il ronfle, à en croire les plaintes de son épouse, et se confie sur une dysfonction érectile dont il avait hésité à parler. Il se sent triste et a du mal à se concentrer au travail, où il somnole parfois, surtout l’après-midi. Il est très inquiet. On recherche une somnolence au volant, ce qui en ferait une urgence, mais ce n’est pas le cas ici.

M. L. indique ensuite ne pas bien dormir depuis l’enfance, avec une aggravation depuis le premier confinement, où il a pris 18 kg. Il présente également une nycturie avec trois à quatre levers par nuit, sans symptômes la journée.

Le syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil (SAHS) est défini par la survenue au cours du sommeil d’une diminution du débit respiratoire complète (apnée) ou partielle (hypopnée). L’apnée se définit par une diminution significative du débit respiratoire (mesurée avec le flux nasal) d’au moins 90 % par rapport au flux nasal basal. L’hypopnée, quant à elle, est une diminution significative du flux nasal associée à une diminution de la saturation en oxygène mesurée par une oxymétrie de pouls d’au moins 3 % et/ou d’un micro-éveil (détecté par polysomnographie). Le SAHS peut être obstructif (Sahos ; avec une obstruction des voies aériennes supérieures), central (problème de commande respiratoire) ou mixte (les deux).

Le Sahos est une pathologie qui concernerait, selon une étude récente(1), 15 % de la population, et bien plus chez les personnes obèses et hypertendues. Sa fréquence, sa gravité et son caractère pathogène en font un véritable problème de santé publique, mais il est pourtant encore largement sous-diagnostiqué. On le retrouve chez l’enfant et l’adulte (la femme comme l’homme).

La "fatigue" est une plainte fréquente en soins primaires. Elle mélange en réalité deux symptômes indépendants, qui peuvent être parfois associés : la somnolence diurne (besoin excessif de sommeil, envie irrépressible de dormir en journée) et la fatigue (besoin de repos, non soulagé par la sieste). La recherche de Sahos, même en cas d’autres pathologies pouvant l’expliquer, doit s’inscrire dans le bilan. L’intérêt d’un dépistage et d’une prise en charge est non seulement l’amélioration généralement radicale de la qualité de vie des patients mais également la prévention des dégâts causés par cette maladie à tous les niveaux, notamment cardiovasculaire.

Le diagnostic se fait grâce à une consultation durant laquelle on propose au patient plusieurs tests – questionnaire de somnolence d’Epworth (sensible mais peu spécifique), questionnaire de Berlin ou Stop-Bang – ainsi qu’un examen clinique comprenant un examen de la gorge : score de Friedman pour les amygdales, score de Mallampati, tour de cou, position de la mâchoire à la recherche de rétrognathisme, tour de taille... Il est confirmé par un enregistrement du sommeil qui peut être réalisé à domicile ou à l’hôpital (de préférence à domicile pour la polygraphie ventilatoire).

La polygraphie ventilatoire est le premier examen qui est réalisé ici, et plus généralement en première intention. On cherche à caractériser le nombre d’apnées et d’hypopnées par heure, qui est actuellement le critère principal pour décider d’un traitement. Cet examen permet d’enregistrer tout au long du sommeil le flux nasal, le pouls et l’oxymétrie de pouls, ainsi que les mouvements thoraciques et abdominaux.

On pourra réaliser dans un second temps une polysomnographie, examen plus complet qui comprend, en plus des signaux précédents, trois voies d’électromyogramme (muscles oculomoteurs, mentonnier et jambiers antérieurs) et une voie électrocardiographique. Un enregistrement vidéo peut éventuellement venir compléter la panoplie, ainsi qu’un capteur de volume sonore pour les ronflements.

Cet examen permet de repérer les micro-éveils, et ainsi diagnostiquer les événements respiratoires éveillants, ainsi que d’autres troubles du sommeil (parasomnies, syndrome des jambes sans repos, bruxisme, etc.).

Pour M. L., la polygraphie ventilatoire indique un SAHS avec un indice d’apnées-hypopnées (IAH) à 38/h, c’est-à-dire que l’on retrouve en moyenne 38 événements respiratoires par heure de sommeil. Le SAHS dont il souffre est purement obstructif (Sahos), avec un mécanisme d’obstruction des voies aériennes supérieures pendant le sommeil.

Diagnostic

Repérer les signes

Facteurs de risque apnées du sommeil

 

Symptômes évocateurs

 La recherche de Sahos peut être effectuée face à un symptôme, une comorbidité, un déterminant de santé ou à l’association entre ces différents facteurs.


• Symptômes diurnes :

– somnolence diurne excessive
– accidents de la voie publique/accidents de travail
– troubles de la concentration ou de la mémoire
– perte de la libido, dysfonction érectile
– nervosité, troubles de l’humeur, troubles du comportement, syndrome dépressif
– fatigue au réveil
– céphalées matinales
– gêne ou sensation de sécheresse pharyngée chronique

 

• Symptômes nocturnes :

– ronflements
– pauses respiratoires rapportées par l’entourage
– nycturie
– sueurs nocturnes
– agitation dans le sommeil
– énurésie
– sensation d’étouffement avec réveil en sursaut
– hypersialorrhée

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