En faveur d'une "santé communautaire"

Sa voix est légèrement éraillée et ses réponses, généralement longues, sont parfois entrecoupées de petites quintes de toux. Mais Didier Ménard est solide, et sa bonne humeur communicative. La médecine sociale, c’est son dada. Une démarche militante nourrie par son expérience de " médecin généraliste engagé en milieu “populaire” " auprès de la cité des Francs-Moisins. À l’occasion de la sortie de son ouvrage*, nous l’avons croisé in extremis, avant son départ pour l’Ardèche.

Vous dites qu’il faut oser « la santé communautaire » et mettre en place " une médecine sociale ". Comment fait-on pour inscrire la médecine générale dans un pacte social ? C’est quoi la médecine générale ? Est-ce la médecine de l’organe malade ou de la personne ?

À mon sens, il s’agit de la médecine de la personne. Une médecine qui a pour mission d’accompagner des parcours de soins et de santé sur des itinéraires de vie : un rôle de conseil, d’accompagnement, de soutien psychologique… Quand tu t’installes dans un quartier, tu fais de la médecine générale en direction d’une population que tu vas accompagner dans le temps sur un itinéraire de vie. La médecine sociale et la santé communautaire, c’est être acteur, avec les membres de la communauté, afin d’améliorer la santé des habitants qui font communauté. Moi en tant que médecin, mais moi avec d’autres, dans une démarche collective – infirmières, associations, kinés, assistante sociale, éducateur de rue –, qui partageons en commun le souci de la santé collective.

Comment contribue-t-elle à améliorer l’accès aux soins et à éviter le renoncement ?

D’abord, le souci constant que les droits sont acquis et non simplement théoriques. Les médiateurs en santé jouent un rôle important : gestion des dossiers d’accident du travail, de maladie professionnelle, d’invalidité… En tant que médecin en médecine sociale, je dois me donner les moyens pour trouver les ressources qui viendront en aide à mon patient. Il ne suffit pas d’avoir un carnet d’adresses, il faut connaître les gens, mais aussi les ressources en santé du territoire… Quand le médecin rencontre un patient, il va projeter, créer, inventer, prescrire un projet thérapeutique. Dès lors, il a deux possibilités : il peut s’arrêter à ce projet thérapeutique ou à l’ordonnance, estimant qu’il a fait son boulot, et que si elle n’est pas respectée, c’est la faute du patient qui n’est pas observant. Ou alors, il choisit d’ajouter une étape supplémentaire en discutant avec le patient de la faisabilité de ce qu’il propose. Et là, on est dans une difficulté : pour être efficace et efficient, il doit faire appel à des ressources et des compétences qu’il ne possède pas en tant que médecin mais qui sont indispensables. Savoir où les trouver, c’est de la médecine sociale. Son objectif ? Retisser le lien entre les différents acteurs pour, au-delà du soin, contribuer à diminuer les inégalités sociales. La mission du médecin n’est pas de résoudre les problèmes mais de trouver les ressources à proposer au patient. À Saint-Denis, nous avons décidé d’associer les savoirs profanes des habitants à des savoirs professionnels afin de trouver les ressources pour rendre faisable le projet thérapeutique. C’est ainsi qu’est née la médiation en santé. Elle implique des personnes qui, de par leur parcours de vie ou lieu de vie, possèdent des savoirs profanes, mais authentiques, qu’elles mettent au service des habitants et des professionnels.

Exercer une médecine sociale, "c’est adapter le colloque singulier pour l’ouvrir à un accompagnement de la personne", dites-vous. Vous décrivez l’agencement du cabinet où le patient n’est pas derrière le bureau « mais à côté du médecin ». Vous vous tutoyez. Tout cela déconstruit la dynamique traditionnelle entre le médecin et le patient. Comment repenser demain ce colloque singulier ?

Le colloque singulier est un espace de négociation. Un espace où le médecin propose un projet thérapeutique, et où le patient apporte son ressenti, ses accords et désaccords… Toutes ces choses dont il faut tenir compte. Quand je prescris un médicament, je dois considérer les effets secondaires. De la même façon, quand je prescris un traitement, je dois évaluer sa faisabilité. Je le dis souvent aux internes  : "Pendant cette discussion, tu vas entendre les arguments du patient, qui va révéler des choses auxquelles tu ne t’attends pas. Mais surtout, ne culpabilise pas si tu perds cette négociation, parce que ce n’est pas parce que tu es le sachant que ce que tu proposes sera forcément fait." Et là, on intègre la dimension profondément humaine de ce qu’est la relation thérapeutique. Le colloque singulier, c’est une relation humaine, c’est de l’humanisme en permanence. La confiance, elle passe aussi par l’agencement géographique, la manière de parler, l’affectivité... Je revendique la tendresse : prendre dans ses bras une personne en difficulté, ça fait partie du traitement. Blaguer, rigoler, chahuter, c’est mettre de l’humanité dans cette relation. Les médecins ont appris à s’en protéger parce qu’ils pensent que cet "aller-vers" et que ce « donner-recevoir-rendre", c’est comme un interdit : il ne faut pas être submergé par l’émotion. Mais ça, c’est une illusion ! La médecine générale, ce n’est pas de la technique, mais du relationnel… et il faut assumer cet affectif.

Pour soigner au-delà de la simple problématique médicale, faut-il adapter la formation aux réalités du terrain ?

C’est un enjeu fondamental. Par exemple, impliquer le patient dans la formation initiale car son discours est intégré au raisonnement médical. Il faut aussi former sur les questions sociales, l’accès aux droits, la parentalité, la violence faite aux femmes… Beaucoup diront que ça se fait, mais c’est seulement en option pour ceux que ça intéresse ! Alors qu’il faut l’enseigner dès le début : comment on construit un cabinet, c’est quoi une salle d’attente, comment écouter le patient... Tutoyer n’est pas un manque de respect et quand cela favorise la confiance, il ne faut pas s’en priver. Pourquoi s’enfermer dans des schémas qui nous privent de notre humanité ? Je ne dis pas qu’il faut adopter ma façon de penser, mais il faut au moins s’interroger sur ces questions.

Masse financière commune, discussion collective, soins non programmés… On sent là les jalons de l’exercice coordonné. Vous en parliez déjà il y a trente ans. Pourquoi est-ce que cela a mis autant de temps à se mettre en place ?

La médecine libérale a toujours été conservatrice. Ce qui change aujourd’hui, c’est que les professionnels se remettent en question en raison de l’explosion des pathologies chroniques, de la prise de parole du patient… C’est là que l’exercice collectif devient évident. Aujourd’hui, si les pouvoirs publics sont favorables à l’exercice coordonné, ce n’est pas une prise de conscience politique ou humaniste, c’est qu’ils savent que ce qui coûte cher dans la maladie chronique, c’est la complication. Et que pour l’éviter, il faut associer des compétences différentes qui s’associent : c’est l’exercice collectif.

Votre ouvrage retrace à la fois votre parcours de médecin militant et de généraliste engagé . C’est quoi un « médecin militant » aujourd’hui ?

C’est un médecin heureux (rires) ! C’est un soignant dont la pratique fait sens. C’est revendiquer le souhait de vouloir concilier sa vie personnelle et professionnelle, c’est s’engager au service du patient… Et ça s’est vu pendant le Covid : une partie des soignants ont relevé le défi et ont réalisé des choses extraordinaires, que ce soit en exercice solitaire ou collectif. Pourquoi se sont-ils impliqués ? Parce que ça faisait sens. Choisir un d’exercice plus collectif, plus collaboratif, c’est une forme de militantisme ? À partir du moment où on s’applique à faire changer un système, on est militant. Et c’est une forme d’intelligence parce que c’est le système d’avenir.

*Pour une médecine sociale, Ed. Anne Carrière, 17 €.