En réunissant les représentants du système de santé cet été, Olivier Véran recensait les défis à venir : « Faire tomber les murs entre l’hôpital, la médecine de ville et les établissements médico-sociaux, lutter avec une énergie nouvelle contre les inégalités de santé, donner plus de voix aux soignants dans la gouvernance des établissements de santé, mieux tenir compte des enjeux environnementaux, mettre le numérique au service de la santé de tous, et tout cela dans l’intérêt supérieur des patients et de leur santé… » Des centres de santé, il en est finalement peu question dans les conclusions du Ségur de la santé, en dehors de la création annoncée de 60 centres « participatifs » [les actuels centres de santé communautaires au volet social très développé, NDLR].

Dans la grande tradition des dispensaires et de la médecine sociale, les centres de santé revendiquent pourtant leur utilité sanitaire et sociale. Qu’ils soient gérés par des collectivités territoriales, des mutuelles, des caisses de Sécurité sociale ou des associations, ils répondent également aux préoccupations financières d’accès aux soins, avec l’application des tarifs opposables et la pratique du tiers payant. Un mode d’exercice qui semble correspondre à l’attente des nouvelles générations de professionnels de santé : en 2019, les centres de santé polyvalents comptaient 12 227 professionnels de santé (contre 11 295 en 2018), dont 2 876 médecins généralistes et 3 695 paramédicaux.

Sur l’ensemble du territoire, le modèle connaît d’ailleurs un nouvel essor, notamment comme outil de lutte contre la désertification médicale. À la suite de la Saône-et-Loire qui a lancé ses premiers centres de santé départementaux en 2018, la Dordogne, la Corrèze, la Vendée et l’Orne (depuis juin dernier) ont décidé de proposer leur propre offre de soins de proximité. Autres exemples, au niveau communal cette fois : à Aureilhan, dans les Hautes-Pyrénées, un centre municipal de santé a ouvert ses portes le 23 janvier dernier, avec deux médecins généralistes salariés, en lieu et place d’un projet de maison de santé qui devait accueillir des médecins libéraux. Dans la Manche, à Isigny-le-Buat (3 300 habitants), les élus ont aussi choisi de créer un centre de santé (en plus de la maison de santé) dans lequel les deux médecins seront salariés par la municipalité.

Pivots d'un futur système de santé ambulatoire public ? 

Pour autant, le Dr Hélène Colombani, présidente de la Fédération nationale des centres de santé (FNCS), ne cache pas sa déception : « Ce n’était pas le Ségur de la santé, c’était le Ségur de l’hôpital… » La fédération avait apporté sa contribution à cet événement en présentant 22 pistes concrètes « pour un système de santé plus juste, plus équitable, avec un accès à des soins de qualité, quels que soient la maladie, l’âge, le handicap ou le lieu de vie ». Parmi ces propositions : la revalorisation du financement des soins primaires, l’augmentation des rémunérations des médecins salariés et l’unification des statuts des médecins de soins entre les différentes fonctions publiques. Si ces points ont été « entendus » par le ministère, il n’y a « pour le moment, pas de concret », observe Hélène Colombani.

Annoncé pour la fin de l’année, un Ségur consacré à la santé publique sera l’occasion de plaider de nouveau pour l’une des propositions phares : la définition d’un schéma régional de l’organisation sanitaire ambulatoire opposable, démocratiquement élaboré avec les élus locaux, citoyens et acteurs de la santé. « Pour faire face aux problématiques de santé du XXIe siècle, il faut développer et conforter ce maillage des territoires », affirme le médecin, qui appelle à impulser des efforts sur la prévention et les déterminants de santé.

Depuis plusieurs années, la FNCS milite pour la création d’un service public territorial de santé ambulatoire qui permette une juste répartition des ressources sanitaires avec un égal accès aux soins partout sur le territoire, en consultation classique, en visite ou en permanence des soins ambulatoires (PDSA). « L’accès aux soins est un bien public qui ne doit pas être laissé juste à l’appréciation du privé, estime Hélène Colombani. On le voit bien sur les tests PCR. Il y a des territoires où certains groupes de laboratoires très représentés ont décidé qu’ils ne faisaient pas de PCR. C’est le cas à Nanterre. Sur une ville de 101 000 habitants, seul un laboratoire privé en faisait. Il a fallu que nous, centres de santé, nous mettions à faire ces tests. Quand on veut organiser un système de soins, dans une dynamique de responsabilité populationnelle, cela pose un problème quand certains ne jouent pas collectif. »

Une responsabilité populationnelle

Avec les maisons de santé, les centres de santé, structures de proximité d’exercice coordonné, regroupé et salarié, mettent en œuvre une dynamique de responsabilité populationnelle partagée au niveau local. Pour tous les acteurs des secteurs santé et médico-social, avec les élus et des associations d’usagers, il s’agit d’avoir une vision partagée des problématiques d’un territoire et de prioriser des actions en les mettant en place de manière organisée. « Les centres de santé qui ont des rapports réguliers avec les institutions pour différents sujets de santé publique ont ces outils de diagnostic des données du territoire. Ils savent où aller les chercher et sont à même de les partager avec les acteurs. C’est une démarche ambitieuse, mais assez similaire à ce que nous pouvons faire dans les ateliers santé ville (ASV) ou les contrats locaux de santé. Sur cette notion de responsabilité populationnelle, les centres de santé ont des atouts », assure Hélène Colombani, directeur de la santé à la mairie de Nanterre et médecin directeur des centres de santé municipaux polyvalents, qui encadre 150 personnes dont 40 praticiens.

Les centres de santé sont des points d’appui, à la disposition de leurs gestionnaires, et plus particulièrement des collectivités locales qui les ont créés, pour s’attaquer aux inégalités d’accès aux soins, notamment dans les quartiers populaires, mais aussi pour mener des politiques de prévention et de suivi de maladies chroniques... Cela passe aussi par une implication dans les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). « Nous devons aller beaucoup plus loin dans l’objet CPTS. Au-delà d’une coordination, nous devons proposer une réelle offre de soins territoriale. On a vu, pendant la crise, que les CPTS co-initiées par les centres de santé ont offert ce service public territorial de santé, en créant des centres de santé ad hoc ou en transformant des structures en centres Covid pour accueillir la population et répondre au déficit d’offres spécialisées, notamment pour les services dentaires », souligne le Dr Frédéric Villebrun, nouveau président de l’Union syndicale des médecins des centres de santé (USMCS).

Directeur de la santé à Champigny-sur-Marne (Val-de-Marne), il est lui-même associé à la gouvernance de la CPTS locale, aux côtés d’un médecin généraliste libéral : « C’est le cas dans beaucoup de villes où sont implantés des centres municipaux de santé en Île-de-France, à Nanterre, Malakoff, Gennevilliers, Pantin, Saint-Denis… Cela reste la minorité des CPTS créées en France, mais je pense que c’est une erreur stratégique de la part des collectivités locales de ne pas s’impliquer dans les CPTS et de laisser uniquement le versant libéral en gouvernance car les deux offres sont complémentaires et doivent être représentées. »

Coprésidente d’une CPTS à Nanterre, Hélène Colombani a pu s’appuyer sur les ressources du service santé de la ville, avec l’implication de la coordinatrice de l’ASV et du contrat local de santé, pour mettre en œuvre cette responsabilité populationnelle. « En tant que centre de santé, nous avons des liaisons avec l’hôpital, les PMI, les plannings familiaux et avec l’ensemble des acteurs du médico-social. Les acteurs libéraux se sont impliqués. Cela nous a pris du temps (dix-huit mois) de faire travailler tous les acteurs ensemble, mais nous avons réussi en mettant en place, pendant la crise sanitaire, une permanence sept jours sur sept avec des médecins libéraux et huit médecins du centre de santé, et en ouvrant un centre Covid. » Un baptême du feu, comme c’est le cas dans plusieurs CPTS qui venaient à peine d’être constituées.

La prévention au coeur de la mission 

« On peut très bien parler de santé dans une collectivité sans avoir de centre de santé, mais il me semble que, sans cette structure, le service de santé d’une ville est bien moins puissant et efficient, estime Frédéric Villebrun. Un centre de santé amène de la compétence médicale et paramédicale qui va aider la collectivité. » Mener des actions de santé publique, d’éducation thérapeutique du patient ainsi que des actions sociales est dans l’ADN de ces structures de soins primaires, comme le stipule l’article L.6323-1 du code de la santé publique.

Au centre de santé Barbusse, à Saint-Denis (Seine-Saint-Denis), où exerce principalement Mathilde Charpigny, infirmière en pratique avancée (IPA), une cellule de travail avec le service santé de la ville, le service social et des représentants du conseil départemental se réunit tous les mois pour évoquer les cas de patients âgés complexes, certaines difficultés administratives ou des problèmes plus périphériques. Spécialisée dans les pathologies chroniques polypathologiques courantes en soins primaires, l’IPA consacre une partie de son travail aux consultations Asalée – le centre de santé ayant conclu une convention avec l’association – et une autre au suivi, à l’éducation thérapeutique, à la prescription d’examens et au renouvellement d’ordonnance.

En temps habituel, des ateliers collectifs sont organisés toutes les six semaines sur des thématiques de santé : diététique, activité physique, vaccination, tabac… Des consultations infirmières sont aussi régulièrement proposées dans les foyers de travailleurs migrants pour orienter les personnes éloignées des parcours de soins vers des médecins, mener des actions de prévention et de promotion de la santé.

Représentante des membres du service santé de la mairie comme de tous les soignants du centre de santé, et diplômée d’un master de sciences infirmières en gériatrie, Mathilde Charpigny se rend aussi au domicile des patients âgés en perte d’autonomie pour évaluer leurs besoins (mise en place de l’allocation personnalisée d’autonomie [APA], évaluation neurocognitive, risque de chutes...). « Le fait d’être infirmière IPA m’a permis d’acquérir les compétences pour monter ces projets et faire intervenir les médecins uniquement lorsque je suis au bout de mes capacités et que j’ai besoin d’une expertise », explique-t-elle.

Partie prenante de la future CPTS, le centre de santé a été sollicité par les médecins libéraux du territoire qui souhaitent également mettre en place des consultations infirmières pour leurs patients chroniques. « Nous allons leur faire connaître les dispositifs qui existent sur la ville pour qu’ils puissent s’en saisir. Actuellement, il y a une bonne dynamique de travail pluriprofessionnel, et c’est l’un des gros avantages de travailler en centre de santé. Nous arrivons à travailler de façon coordonnée entre infirmières, médecins, IPA, diététiciennes, éducateurs pour l’activité physique adaptée… »

La convention signée avec la CPAM dans le cadre de l’accord national permet aussi au centre de santé de Vitry-sur-Seine (Val-de-Marne) de financer des actions de prévention et de santé publique qui ne sont pas sources de recette. Différentes thématiques ont été choisies en équipe ces dernières années : aide à l’arrêt du tabac, participation à l’action nationale Octobre Rose avec La Ligue contre le cancer sur le dépistage du cancer du sein, combat des idées reçues sur les troubles mentaux, dépistage des maladies rénales… Médecin-directrice depuis trois ans, le Dr Claire Meignan envisage à terme des actions sur la vaccination, les cancers cutanés (une dermatologue travaillant au centre de santé) : « Nous avons fait un diagnostic santé et signé, en 2018, un contrat local de santé avec l’agence régionale de santé. Sur une dizaine de points de ce contrat, le centre de santé peut se mobiliser. »

Des collectivités plus ou moins investies 

Un centre de santé peut être géré par une collectivité territoriale – comme c’est le cas pour 102 centres de santé pluriprofessionnels –, une association, une mutuelle ou une institution de prévoyance, un organisme de Sécurité sociale, un autre organisme à but non lucratif ou un service universitaire, un établissement de santé ou des personnes morales gestionnaires d’établissement privé de santé. Alors que le gestionnaire dépend étroitement des besoins et des acteurs du territoire, le modèle de centre de santé municipal offre différents avantages pour les élus. Il leur permet de maîtriser l’offre de soins du centre de santé, de garantir une certaine attractivité territoriale et d’apporter un soutien et de l’ingénierie pour les programmes locaux de santé publique.

Le modèle intercommunal est parfois choisi pour répondre aux besoins de plusieurs communes. La gestion peut alors être confiée à l’une d’elles, à l’intercommunalité ou déléguée à une autre structure juridique, du type CCAS. Enfin, certains élus choisissent de ne pas s’engager dans la gestion mais d’être partenaires du centre de santé, que ce soit lors de la phase de diagnostic, la phase immobilière (en aidant à la négociation avec des bailleurs sociaux ou en se portant garants pour un emprunt bancaire) ou pour le lancement d’un projet spécifique, en assurant le cofinancement.

Recrutements, revalorisations : qui décide ?  

Dans la majorité des cas, le projet de santé est élaboré par et avec les professionnels du territoire, mais il s’inscrit dans une politique de santé locale définie par les élus, les diag-nostics santé ayant été menés auparavant avec les différents acteurs locaux. « On soumet nos idées à l’élue en charge de la santé, et elle peut aussi nous faire des propositions », confirme Claire Meignan. Les recrutements des professionnels de santé se font le plus souvent par le médecin-directeur, comme ceux des personnels administratifs, en lien avec la direction administrative de la collectivité. « Il est important d’impliquer les élus dans toutes les démarches de santé. C’est l’occasion de créer des synergies, de se rapprocher des démarches prônées par les réseaux ville-OMS santé en s’appuyant sur les déterminants de santé et en mettant plus l’action sur la prévention pour construire des politiques de santé durables », souligne Hélène Colombani.

Selon elle, les tensions les plus courantes sont liées aux conditions d’exercice (locaux, statuts), aux périodes de restrictions budgétaires qui peuvent pousser des villes à se désengager, ou lorsque la dynamique s’essouffle : « L’enjeu des centres de santé est alors de ne pas baisser les bras, d’observer ce qu’il se passe sur le territoire, de répondre aux interlocuteurs qui les sollicitent et de faire vivre les consultations. » Les relations restent la plupart du temps équilibrées entre soignants et les élus, comme en témoigne Claire Meignan : « J’ai demandé qu’on réévalue les salaires des dentistes et des médecins qui ne l’avaient pas été depuis un certain temps, et j’ai été suivie parce que je pense qu’il y a une conscience de la part de cette municipalité que si l’on veut lutter contre les problèmes de démographie médicale, il faut retenir les soignants. Les rémunérer correctement, c’est une des manières de les maintenir sur un territoire. »

Les centres de santé en chiffres

2 040 centres de santé, dont 427 pluriprofessionnels, 857 dentaires, 492 infirmiers, 177 médicaux et 429 polyvalents avec auxiliaires médicaux. 

Régions les mieux pourvues : Île-de-France (494) ; Auvergne-Rhône-Alpes (206) ; Grand Est (204). 

650 centres de santé à activité médicale implantés en zone urbaine, 41 en zone rurale. 

167 centres à activité médicale gérés par une collectivité, 234 gérés par une association et 144 gérés par un organisme de sécurité sociale. 

Source : Observatoire des centres de santé 2019

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