Prise en charge
Le vertige positionnel paroxystique bénin est la cause la plus fréquente de vertiges. Son traitement repose sur des manoeuvres thérapeutiques dont l’indication est formalisée selon l’évolution des symptômes et les éventuelles pathologies associées.
Le Dr Didier Bouccara est oto-rhino-laryngologiste à l'Hôpital européen Georges-Pompidou (AP-HP).
Article publié dans Concours pluripro, février 2023
Jean M., 55 ans, qui présente comme antécédent principal une hypertension artérielle dont le traitement est bien équilibré, consulte son oto-rhino-laryngologiste pour des vertiges récents. Au cours des dernières semaines, il a eu des soins dentaires répétés. Depuis trois jours, il se plaint de vertiges brefs mais intenses quand il dirige le regard vers la droite. Cela se produit en particulier le matin au réveil quand, allongé, il se tourne pour regarder son radio-réveil. S’y associent des nausées et des sensations vertigineuses moins intenses mais récidivantes durant la journée. Il ne rapporte pas d’autre symptôme en particulier, ni céphalée, ni hypoacousie, ni acouphènes.
Le diagnostic d’un vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est évoqué dès l’interrogatoire : vertige bref, parfois intense, survenant habituellement en décubitus, sans symptômes associés et se reproduisant lors des mouvements de la tête et du cou. Ce diagnostic doit être formalisé par l’examen clinique. Au cours de celui de Jean M., on retrouve une instabilité modérée à la manoeuvre de Romberg (le patient doit se tenir debout, talons joints, bras tendus, puis fermer les yeux ; on évalue alors sa capacité à maintenir la posture). Il n’y a pas de nystagmus spontané visualisé. L’examen neurologique est normal, tout comme la tension artérielle. L’ORL réalise les manoeuvres diagnostiques de recherche de VPPB et met en évidence un VPPB du canal postérieur droit.
Le traitement repose sur la réalisation des manoeuvres thérapeutiques du VPPB. Il justifie de la part de celui qui les réalise une connaissance de leur indication, leur réalisation prenant en compte la situation clinique propre à chaque patient (âge, pathologies associées, mode de vie) et le déroulement de leurs suites.
Pour le VPPB du canal postérieur, deux types de manoeuvre ont fait leur preuve : la manoeuvre libératoire (appelée manoeuvre de Semont) et la manoeuvre dite de repositionnement des otolithes (canalith repositioning procedure [CRP], aussi appelée manoeuvre d’Epley).
Pour les autres canaux semi-circulaires, latéral et antérieur, il existe des manoeuvres spécifiques. Dans ces cas, la réalisation d’une imagerie cérébrale et des rochers (oreilles) est régulièrement proposée : contrairement aux formes du canal postérieur, des atteintes centrales peuvent être révélées par ce type de vertige positionnel.
Pour affirmer le caractère bénin du VPPB, il est nécessaire de contrôler cliniquement, à distance d’une semaine de la réalisation des manoeuvres thérapeutiques, l’absence de tout symptôme et d’anomalie d’examen clinique.
Un certain nombre de masseurs-kinésithérapeutes exercent une spécialité de rééducation vestibulaire. Celle-ci comporte en particulier la réalisation des manoeuvres thérapeutiques des VPPB, sur prescription médicale, avec un diagnostic précis et un suivi vérifiant la régression des symptômes. Au moindre doute, tel que la persistance de symptômes ou de signes d’examens atypiques, une évaluation spécialisée sera demandée.
