L’Espace médical nutrition et obésité (Emno) de la maison médicale de Valmy (Dijon) a été inauguré en 2017 pour répondre, avant tout, à un besoin au niveau du territoire : « Je coordonnais alors un service de prise en charge de l’obésité à la clinique du Chalonnais et, sur le territoire, nous sentions qu’il y avait un problème de suivi des prises en charge, explique Cyril Gauthier, médecin nutritionniste au sein du groupe Ramsay santé. Nous avons donc créé l’Emno pour prendre le relais des prises en charge hospitalières. » D’autant que le retour à domicile est souvent complexifié par des difficultés d’accès aux soins, le manque d’acculturation de l’entourage ou de pratique de l’éducation thérapeutique du patient (ETP), le peu de liens entre l’hôpital et la ville…

L’obésité touche 17 % de la population nationale [Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 2017, NDLR]. Une problématique comportementale, précise le médecin, qui ne se résume pas à la simple diététique mais demande des changements sur le long terme et une implication de l’entourage. Un enjeu majeur de santé publique aussi, vu l’inégalité d’accès aux soins des plus précaires, la désertification médicale et paramédicale, mais aussi une pratique difficile de l’ETP en médecine de ville… Autant de raisons pour imaginer, au sein d’une structure pluriprofessionnelle – comptant un médecin, une infirmière, une diététicienne nutritionniste et une psychologue –, un parcours de soins en fonction du profil des patients.

« Une fois la structure créée, il nous fallait un outil pour accompagner le parcours thérapeutique et pédagogique de compréhension de ce qu’est l’obésité et sa survenue », poursuit le médecin. Courant 2018, accompagnés par l’ARS Bourgogne- Franche-Comté et Ramsay santé, le Dr Cyril Gauthier et Laura Oliveri, infirmière d’éducation thérapeutique, décident de déposer un projet « article 51 » pour « organiser de manière innovante la prise en charge de l’obésité avec ou sans chirurgie bariatrique en permettant l’accès à une équipe pluridisciplinaire pour tous, sans reste à charge et avec un programme spécifique pour les personnes présentant un trouble du comportement alimentaire ». Un parcours de soins étoffé par une plateforme pédagogique (voir ci-contre) pour rendre le patient acteur de sa prise en charge. L’arrêté publié début janvier 2019, le 1er avril 2019 signe le début de l’expérimentation.

Du profilage au parcours

L’entrée dans le dispositif Emno est généralement appuyée par un courrier du médecin traitant ou spécialiste, indique Cyril Gauthier : « Les praticiens ne doivent pas être déconnectés de la prise en charge. Ils sont donc informés de l’évolution du processus et des objectifs visés. » Première étape : définir conjointement (médecin nutritionniste et infirmière) le profil comportemental du patient, à partir d’un questionnaire préétabli et en fonction de cinq profils de prise en charge :

- obésité, profil 1 : autonome et observant, il manque d’information concernant sa maladie ; IMC ≤ 40 à l’inclusion ; comorbidités et complications faibles, voire inexistantes ; objectif de prise en charge préventif pour limiter l’évolution de la maladie ;
- obésité, profil 2 : ayant des difficultés motivationnelles, il a besoin d’un accompagnement rapproché et du soutien de l’entourage ; IMC ≤ 30 à l’inclusion ; comorbidités et complications modérées ;
- obésité, profil 3 : le patient, qui souffre de complications liées à l’obésité et de comorbidités sévères, peut prétendre à la chirurgie bariatrique ; antécédents d’hospitalisation ou de chirurgie bariatrique ; IMC ≤ 50 ou IMC ≤ 40 avec comorbidités sévères ;
- chirurgie bariatrique : il est inclus dans un parcours de chirurgie bariatrique ;
- troubles du comportement alimentaire (TCA) : il souffre d’obésité compliquée d’un TCA.

« Ces cinq profils vont enclencher un parcours spécifique du profil sur cinq ans. Et, chaque année, le parcours sera forfaitisé en fonction de sa complexité », détaille Cyril Gauthier. Cette forfaitisation du parcours de soins – qui comprend la prise en charge des prestations dérogatoires des métiers supports non pris en charge par l’Assurance maladie, le financement de la coordination et l’utilisation de la plateforme pédagogique – sera graduée selon les cas « parce que le patient évolue », précise le médecin : « On ajuste la prise en charge au profit du parcours. »

Une fois le profil défini, le patient est orienté vers la diététicienne et/ou la psychologue. « On les fait intervenir en deuxième intention, car le patient a tendance à plus se confier à quelqu’un qui ne porte pas une étiquette de psy ou de diet’ », précise Cyril Gauthier. Un protocole de coopération permet aussi à l’infirmière d’assurer une partie du suivi de chirurgie bariatrique, en lieu et place du médecin : dépistage de carences vitaminiques, prescription de supplémentations vitaminiques et de la surveillance biologique, dépistage de problématiques nutritionnelles… « L’infirmière a un rôle important dans cette démarche de prise en charge. D’autant que le patient a souvent besoin d’entendre le même discours, mais porté par des personnes et des mots différents », explique le médecin, également copilote externe du Parcours nutrition santé de l’ARS Bourgogne-Franche-Comté.

Un rayonnement régional

Parcours forfaitisé, prise en charge individualisée, en présentiel et dématérialisée… Le dispositif Emno concerne, pour l’heure, la Bourgogne- Franche-Comté et les départements limitrophes : Haute-Saône et Haute-Marne. « Forte de ses 13 parcours de santé, notre ARS a initié plusieurs travaux sur les points de rupture identifiés par les acteurs du terrain, explique Cécile Lumière, référente régionale article 51 à l’ARS Bourgogne-Franche-Comté. Et de telles expérimentations article 51 sont des leviers permettant de déroger au cadre légal et de répondre à ces points de rupture. » La région comptant 16,4 % de patients atteints d’obésité [ARS BFC, 2013, NDLR], l’ARS a fait du Parcours nutrition santé une des priorités de sa feuille de route régionale 2018-2028.

À terme, en parallèle de l’évaluation médico-économique, il s’agira de questionner la qualité de vie des patients : « L’objectif n’est pas forcément de leur faire perdre des kilos ou une certaine quantité de masse grasse, mais bien d’améliorer la qualité de vie du patient souffrant d’obésité », explique Cyril Gauthier, référent Ramsay santé nutrition obésité. Depuis les premières inclusions de patients en octobre dernier, 75 patients ont été pris en charge. « On tient le rythme ! », se réjouit le médecin.

Emno_line, plateforme en santé

Espace pédagogique dématérialisé en nutrition santé, Emno_line vient se greffer à la prise en charge en présentiel proposée dans le cadre de l’expérimentation Emno. Objectif : « Accompagner les personnes qui souffrent d’obésité vers une autonomisation de leur prise en charge pour une modification durable des habitudes de vie. » Ce qu’il propose ? 86 ateliers regroupés en 18 modules pour dessiner un parcours pédagogique évolutif. La plateforme a remporté le prix Coup de cœur du jury au Trophée de la santé 2019. 

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