* Le Pr Éric Huyghe est urologue andrologue (CHU de Toulouse), et Mickaëlle Michelin est psychologue sexologue (CHU de Toulouse)

 

Un homme de 30 ans vous consulte pour un trouble de l’érection. Il déclare ne pas comprendre ce qui ne va pas chez lui car, par ailleurs, il dit avoir tout pour être heureux. Il se considère donc comme « anormal » et craint que son cas soit sans espoir car un de vos confrères a déjà prescrit il y a six mois un traitement IPDE5 à la demande, sans succès.

La dysfonction érectile (DE) est un motif fréquent de consultation en médecine générale. Elle est définie comme l’incapacité persistante ou répétée d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante. Selon la classification DSM-5, une durée minimale du trouble de six mois, et sa présence dans 75-100 % des rapports sont nécessaires pour parler de dysfonction érectile.

La dimension de souffrance du patient et/ou de son couple (retentissement psychologique et relationnel) doit être systématiquement évaluée. L’évaluation visera à caractériser le trouble érectile, d’éventuelles dysfonctions sexuelles associées, et les facteurs biologiques, psychologiques, sexuels, socioculturels et relationnels. Elle représente donc un temps fondamental de la prise en charge, permettant d’identifier les leviers thérapeutiques.

Caractérisation du trouble

La caractérisation de la dysfonction érectile est un temps fondamental de l’évaluation. Il faut notamment préciser :
• si elle est survenue après une période sans problème (on parle alors de dysfonction érectile secondaire) ou dès le premier rapport (dysfonction érectile primaire) ;
• si elle est survenue brutalement (dans ce cas, rechercher un facteur déclenchant) ou progressivement ;
• si elle est permanente ou situationnelle (ce qui suggère une composante psychogène) ;
• s’il s’agit plutôt d’un trouble de la rigidité (verge molle dès le début) ou d’un trouble du maintien de l’érection (érection rigide au début, mais qui ne persiste pas jusqu’au bout du rapport) ;
• si le patient conserve (au moins de temps à autre) des érections nocturnes (leur disparition doit faire rechercher un facteur organique et/ou un déficit en testostérone) ;
• s’il arrive encore à avoir (au moins de temps à autre) des rapports pénétrants (on parle alors de capacité érectile résiduelle) ou si la verge est trop molle pour permettre une pénétration.

Il faut ensuite préciser si la dysfonction érectile est isolée ou associée à un autre trouble. L’interrogatoire doit être minutieux, car souvent les patients ont du mal à analyser leurs troubles (recherche systématique d’un trouble du désir ou d’une éjaculation précoce).

Chez ce patient, les troubles sont apparus il y deux ans. Au début, ils survenaient de manière aléatoire, mais aujourd’hui, ils sont quasi constants. Il s’agit principalement d’un trouble du maintien de l’érection, celle-ci disparaissant souvent au moment de la pénétration, ou peu après. Le patient n’arrive pas à comprendre pourquoi il a ce trouble du maintien alors qu’il a l’habitude de maîtriser son corps dans le sport. Les érections spontanées ne sont pas repérées par le patient lui-même, mais sa compagne lui a dit observer leur présence de façon régulière la nuit. Le patient n’a pas d’autre trouble sexuel (désir, éjaculation, orgasme).

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