Dix pages et trois grands principes pour "garantir la qualité, la sécurité et la continuité des soins aux patients et des pratiques de l’activité à distance des médecins". La charte de bonnes pratiques de la téléconsultation, définie conjointement par l’Assurance maladie, les syndicats représentatifs de la convention médicale et l’Ordre des médecins, rappelle les grands principes qui doivent régir cette activité, quels que soient le statut ou la spécialité du médecin.

Capacité du professionnel à établir un diagnostic en l’absence d’examen physique direct, protection et la sécurité des données personnelles de santé, modalités de suivi rendues plus difficiles en cas d’éloignement ou de mobilité réduite du patient… "La téléconsultation doit répondre aux mêmes exigences que l’exercice médical en présentiel", prévient la charte. Ainsi, les lois et règlements applicables aux conditions d’exercice, aux règles de déontologie et aux standards de pratique clinique s’appliquent "à l’identique" pour la consultation et la téléconsultation.

Dans le cabinet ou à distance ?

Si la téléconsultation peut aider à la prise en charge d’un patient, "la consultation en présentiel reste l’acte de référence", précise l’Assurance maladie, et "doit être privilégiée dans les situations où elle est possible". C’est au médecin de juger de la pertinence d’un recours à la téléconsultation. Si la primo-consultation ne représente pas un motif d’exclusion, la téléconsultation est plus pertinente si la relation patient-soignant est déjà établie. Toutes les situations médicales sont potentiellement concernées par la téléconsultation et plus particulièrement les motifs de consultation courants mais la téléconsultation doit "prioritairement" se faire dans le cadre d’une relation entre un patient et son médecin traitant.

 

La consultation en présentiel reste l’acte de référence

La charte recommande que tout médecin souhaitant faire de la téléconsultation se forme à cette pratique dans le cadre de formations de développement professionnel continu.

Si divers points relatifs à la protection des données personnelles de santé doivent être considérés – identification et la vérification obligatoires de l’identité du patient et du lieu où il se trouve, locaux adaptés permettant de respecter la confidentialité des échanges, limitation de l’accès aux données de santé des patients, entre autres –, le médecin est "encouragé" à recourir à la e-prescription sans attendre le 31 décembre 2024, date à laquelle elle devient obligatoire, et à l’appli carte Vitale pour sécuriser la facturation et faciliter le tiers-payant.

Prise en charge : 3 conditions cumulatives

"Dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents", précisent les articles R. 4127-32 et R. 4127-33 du code de la santé publique. La prise charge de la téléconsultation se fait si le parcours de soins coordonné est respecté (orientation initiale par le médecin traitant), s’il y a une alternance de consultations et de téléconsultations, et le recours à des médecins du territoire.  

Ainsi, la téléconsultation s’inscrit toujours dans le respect du parcours de soins coordonné. Par conséquent, une orientation initiale du patient par le médecin traitant est nécessaire si le médecin téléconsultation n’est pas le médecin traitant, sauf pour les patients de moins de 16 ans et l’accès aux spécialistes en accès direct (gynécologie, ophtalmologie, stomatologie, chirurgie orale ou en chirurgie maxillo-faciale, psychiatrie ou neuropsychiatrie et pédiatrie).

Une téléconsultation de proximité peut être proposée au patient dans le cadre d’une organisation coordonnée territoriale

L’orientation initiale par le médecin ne s’applique pas si le patient n’a pas de médecin traitant, si ce dernier n’est pas disponible dans un délai compatible avec l’état de santé du patient, dans le cas des situations d’urgence, pour les détenus et les personnes résidant en Ehpad ou en établissements accueillant ou accompagnant des personnes adultes handicapées, souvent éloignées de leur domicile. Dans ces situations, une téléconsultation de proximité peut être proposée au patient dans le cadre d’une organisation coordonnée territoriale de télémédecine (CPTS, maison ou centre de santé pluriprofessionnel, équipes de soins primaires ou spécialisées, ou les associations de professionnels de santé, organisations portées par des collectivités territoriales, URPS…).

Si ces organisations territoriales de télémédecine n’existent pas ou en cas d’échec d’une prise de rendez-vous sur le territoire, une réponse extraterritoriale peut être envisagée pour les patients vivant dans des zones ayant une offre de soins insuffisante.

Si une alternance de consultations en présentiel et en téléconsultations est nécessaire lors du suivi du patient, elle ne s’impose pas en cas de recours à une téléconsultation via le service d’accès aux soins (SAS).

Pas plus de 20% de l’activité globale

Conformément à la position de l’Ordre des médecins, l’exercice exclusif de la télémédecine par un médecin ne peut être déontologiquement admis, précise la charte. Ainsi, un médecin ne peut réaliser plus de 20% de son activité globale conventionnée à distance (téléconsultations et téléexpertises cumulées) sur une année civile, sachant que le seuil est calculé par année civile (du 1er janvier au 31 décembre sur une année N), et qu’il est calculé par médecin libéral selon son activité globale au titre de l’activité libérale conventionnée de l’ensemble des cabinets où il exerce.

Le calcul est le suivant : "rapport entre le nombre d’actes de téléconsultations et de téléexpertises et le nombre total d’actes cliniques et techniques réalisés pris en charge par l’Assurance maladie", précise la charte. Ainsi, un affichage du taux d’activité à distance est prévu sur le site amelipro pour le suivi du taux d’activité individuel du médecin. Ce seuil devrait également être transposé aux autres professions de santé et structures de santé.

Quid des solutions de télésanté ?

Respect du seuil maximal d’activité de télésanté par professionnel de 20%, prise en compte des préconisations du Cnom dans son rapport sur le mésusage de la télémédecine… Les offreurs de solutions de télésanté sont également tenus au respect des conditions de la charte cités ci-dessus. Ainsi, les dérogations au principe de territorialité peuvent avoir lieu si le patient réside en zone sous-dense (classées par les ARS comme "zones d’intervention prioritaires"), n’a pas de médecin traitant, et qu’il n’y a pas d’organisation territoriale coordonnée de télémédecine sur son territoire. Pour la prise en charge des soins non programmés, ils peuvent aussi prendre en charge des patients en téléconsultation après régulation par le SAS, sur l’ensemble du territoire, si le régulateur n’a pas trouvé de solution à proximité du patient.

Les téléconsultations qui ne respectent pas ce cadre ne peuvent donner lieu à prise en charge par l’Assurance maladie, insiste la charte, qui recommande aux médecins sollicités pour des téléconsultations sur des plateformes d’être vigilants sur le respect de ces règles et la bonne information du patient. Et toute installation d’une télécabine dans un territoire donné doit être régulée, estime le Cnom.  

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