A Ivry-sur-Seine
Le centre municipal de santé Fanny-Dewerpe à Ivry-sur-Seine (Val-de-Marne) a mis en place, depuis plus de dix ans, un dispositif d’accompagnement des patients fragiles : les patients "porcelaine". Il se traduit par le renforcement de la coordination des professionnels de santé, pour optimiser le suivi des patients.
Article publié dans Concours pluripro n°8, octobre 2021, p. 27.
"Il y a un peu plus de dix ans, avec plusieurs professionnels de santé du centre, nous avons constaté que certains patients plus que d’autres nous inquiétaient, raconte le Dr Marianne Petit, médecin directeur du centre de santé. Nous avions conscience que si nous n’étions pas vigilants avec eux, ils pouvaient plus facilement renoncer aux soins." Ces patients ont en commun des pathologies lourdes et chroniques et sont généralement seuls, isolés, socialement en difficulté, accentuant le risque de renoncement aux soins. Une fois ce constat dressé, les praticiens décident d’instaurer un suivi particulier et décident d’instaurer un suivi particulier de ces patients qu’ils surnomment les 'inquiétants' "Mais très vite, le terme est mal interprété par les agents d’accueil, qui commencent à se méfier d’eux, se souvient Marianne Petit. Comme ces patients sont à la fois fragiles et précieux, nous avons décidé de les appeler les patients 'porcelaine'."
Ils sont une soixantaine à ce jour.
Un patient peut entrer dans le dispositif dès lors qu’il est identifié comme fragile par l’un des professionnels de santé du centre. S’ensuit alors la mise en place d’un suivi particulier. "Nous avons décidé d’organiser une fois par mois des réunions de coordination entre les médecins, les infirmiers et les agents d’accueil du centre", fait savoir la praticienne. Et de préciser : "Les agents d’accueil ont un regard différent des soignants sur ces personnes, qui souvent se confient à eux." Cette réunion de coordination permet un échange entre les acteurs impliqués afin de s’assurer que les bonnes personnes disposent des bonnes informations pour une prise en charge et un suivi optimaux. Les professionnels font le point sur chaque patient et sur la mise en place de protocoles si nécessaire. La réunion de coordination donne généralement lieu à un rendez-vous entre le patient et son médecin, au cours duquel le praticien va l’informer du contenu de la réunion.
Le centre de santé peut tout à fait inclure dans le dispositif des personnes dont le médecin traitant n’est pas dans la structure. La situation se présente notamment avec les infirmières qui interviennent au domicile de leurs patients sans qu’ils n’aient nécessairement d’autre lien avec le centre de santé. "Au cours de la réunion, nous allons alors réfléchir à l’approche à mettre en place, et l’infirmière va ensuite prendre contact avec le médecin du patient", rapporte Marianne Petit.
