Ville-hôpital
Un patient âgé vu en consultation de médecine générale, atteint du Covid-19 et souffrant de détresse respiratoire, a refusé l’hospitalisation en urgence que je préconisais. À défaut, j’ai donc prescrit une oxygénothérapie à domicile. Ai-je pris un risque ?
article publié dans Concours pluripro, p 42
Comme le rappelle l’article L1111-2 du code de la santé publique, "toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus". Et l’article L1111-4 d’ajouter que "toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement".
Il découle de ces dispositions qu’un patient peut refuser d’être hospitalisé alors que son état de santé le nécessite.
Un médecin ne doit pas s’incliner trop rapidement devant un tel refus et il doit tout mettre en oeuvre pour convaincre son patient d’accepter un traitement ou une hospitalisation, qui peut se révéler indispensable, voire vitale. Les raisons pouvant expliquer ce refus peuvent être multiples et souvent exacerbées, en période de pandémie : la peur de quitter son domicile ou ses proches, une incompréhension sur la gravité de la situation, une défiance à l’égard de l’hôpital…
Le médecin confronté à une telle aversion doit prendre le temps d’expliquer les enjeux et les conséquences d’une hospitalisation en comparaison avec les inconvénients et les dangers d’une hospitalisation à domicile si celle-ci est possible. Il faut faire preuve de persuasion en privilégiant le dialogue avec le malade et ses proches, en leur rappelant les conditions de prise en charge et la sécurité de l’environnement hospitalier. Demander un deuxième avis et partager avec d’autres professionnels de santé cette décision peut débloquer la situation, alors que le simple fait, après une longue discussion, de faire signer une attestation de refus de soins ou d’hospitalisation peut conduire le malade à revenir sur sa décision première et le faire changer d’avis. Et expliquer avec des mots simples, exposer les risques les plus graves pour provoquer une sorte d’électrochoc.
Si, malgré ses efforts, le médecin n’a pas réussi à convaincre son patient d’être hospitalisé, il devra avoir conservé le maximum de preuves de l’information délivrée et du refus exprimé par ce patient à travers son dossier médical et l’attestation de refus de soins ou d’hospitalisation qu’il aura signée.
En novembre 2020, la Haute Autorité de santé (HAS) a proposé que l’oxygénothérapie soit réalisée à domicile pour certains patients Covid-19, tout en rappelant que "l’hospitalisation reste recommandée pour les patients à risque de faire une forme sévère". La HAS a ainsi évoqué des critères d’éligibilité mais aussi d’exclusion pour décider d’une oxygénothérapie à domicile. "Les patients présentant un critère d’exclusion majeur sont exclus : ceux souffrant d’une pathologie chronique (diabète, insuffisance rénale) non stabilisée, d’une obésité morbide, les patientes enceintes…" Elle a aussi exclu les malades cumulant au moins deux critères mineurs (un âge supérieur à 70 ans, une pathologie cardiovasculaire, une cirrhose, un diabète équilibré…) tout en rappelant que "le choix d’une oxygénothérapie à domicile repose sur une décision partagée entre le patient et son médecin en lien avec le service de référence".
Si, malgré ces recommandations et l’information délivrée par le médecin, le patient s’oppose à toute hospitalisation, la sécurité du malade devra rester la priorité, même à son domicile. Elle devra être constamment vérifiée, avec l’aide d’une personne de la famille, d’un aidant ou encore d’un professionnel de santé passant au domicile. L’équipe intervenant à domicile ou le patient et son entourage doivent pouvoir contacter sans délai le Samu ou l’unité d’hospitalisation de référence.
La volonté du patient doit parfois être combattue, mais elle doit être respectée après s’être entouré de toutes ces précautions orales et écrites, et après avoir suivi les recommandations en vigueur, comme celles des sociétés savantes.
